1. Wartość przedmiotu sporu

(kwota w złotych, cyframi i słownie)

2. Sąd, do którego jest składany pozew

(nazwa i siedziba sądu)

1500 złotych (jeden tysiąc pięćset złotych)

SĄD REJONOWY w Bytomiu

W rubrykach 3.1.1. – 4.1.1. należy podać: imię i nazwisko osoby fizycznej bądź pełną nazwę osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej lub organizacji, mających zdolność sądową, oraz adres siedziby ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu.

3. Strona powodowa

4. Strona pozwana

3.1.1. Powód i jego adres

4.1.1. Pozwany i jego adres

Jan Nowak
ul. Będzińska 34F/55
41-234 Chorzów

URT Sp. z o.o.
ul. Murckowska 211
40-165 Bytom